年   级

专业、班级

休学日期

学   号

复学日期

联系电话

休学原因: （因病休学需附相关证明并由校医院签署意见）

校医院意见：               签字                   年    月    日        

辅导员意见: （请注明与家长联系情况）

签字：                       年    月    日

院(系)意见:

                   签字                         年    月    日

助贷中心意见：

签字                          年    月    日

学工处意见：

签字                          年    月    日