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身份证号

科类

文科 理科 艺体类

考  号

学    号

入学时间

学历层次

原专业

录取专业批次

拟调整专业

拟调整专业批次

招生形式

国家任务（统招）、自主选拔录取、保送生类型、国防生、定向、委培、专升本、第二学士学位、五年一贯制、三二分段制、高职班（三校生）、高职单招、民族班、新疆班、西藏班、高水平运动员、少数民族预科班（请选择相应一项划√），其他形式请加注

高考成绩

总分：        语文：     数学：     外语：

转专业

申请理由

                      申请人：      联系电话：

                                                年     月    日

学校意见

学校主管领导签字：       （公章）

                                                 年    月    日

备注

1．本表一式二份，学校、省级教育行政部门各存一份。

2．学历层次指本科和专科（高职）。

3．凭本表办理学年电子注册和学历证书电子注册手续。