序号

学号

姓名

专业/班级

免修的课程名称

免修学期任课教师

免修课程的成绩

免修的原因

申请人签字：             申请单位（部门）负责人意见（签字）：                教务科审批意见：         

注：此表一式三份，一份交教务科，一份交任课教师，一份由申请单位（部门）留存。