原宿舍

公寓（号楼） 室

性别

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家庭地址

家庭电话

申请理由：

留校承诺书：

1.本人留校已征得家长同意；

2.本人服从学院假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理；

3.本人留校期间一定遵守校纪校规，特别是不违规用电，不超时归寝，要定期向辅导员老师汇报自己的情况，若有事离校须事先向负责老师或辅导员请假，由管理人员备案。

申请人签名：

申请时间： 年 月 日

系辅导员意见：

年 月 日

系书记意见：

年 月 日

后勤管理处学生公寓管理中心意见：

年 月 日