系、部： 填写日期：

序号

课程名称

缺课学生专业班级

缺课学生学号

缺课学生姓名

教师确认签名

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系部审核意见（盖章）：

注：此表每学期都要以系部为单位汇总后上报，上报时间截止当前学期结课的最后一天。纸质一式两份，教务处、系部各留存一份，汇总后的电子版发至教务处张立立办公邮箱，此表缺课学生成绩应录为“取消考试资格”。